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Autovettura      Moto     Ciclomotore  
Situazione Assicurativa:        Mai assicurato     Già assicurato da anni n°
Data effetto polizza / /
Premio annuo polizza precedente al rinnovo €    Compagnia di provenienza
GARANZIA RESPONSABILITÀ CIVILE AUTO   Massimale Rc con rinuncia alla rivalsa
5.200.000 €            8.000.000 €            10.000.000 €            15.000.000 €           25.000.000 €
Numero sinistri negli ultimi 5 anni:    Tipo di tariffa:     Bonus Malus   Fissa         Classe CU
Tipo Guida:      Esclusiva         Esperta e > 26 anni         Libera e <= 26 anni         legge Bersani: SI NO
GARANZIA Auto Rischi Diversi
Incendio/Furto Atti Vandalici e Naturali Kasko Completa Kasko collisione
Infortuni conducente Tutela Legale Cristalli Assistenza stradale
CONTRAENTE / ASSICURATO
Cod. Fisc.           /         P.I.
Indirizzo
Cap      Città      Pv
Telefono      Fax      Cellulare
E-mail:       Professione:
Anno di rilascio della patente                    Precedenti sospensioni patente SI   NO
DATI VEICOLO     TARGA
Classe e uso:        privato / conto proprio        promiscuo / conto terzi       noleggio senza conducente
Data immatricolazione MM/AAAA /        Codice INFOCAR
Marca      Modello - Allestimento
Alimentazione: Benzina Diesel GPL/altro Bipower Elettrica
Antifurto: Nessuno Meccanico Elettronico Immobilizer Satellitare
Valore automezzo €      Km percorsi annui      Cv/Q.li/CC     Kw
Vincolo      SI   NO       in favore di        scadenza  /
Ricovero in Box  SI   NO      Gancio Traino  SI   NO       Trasporto materiali infiammabili  SI   NO
L'auto è provvista di ABS   SI   NO        l'auto è provvista di AIR-BAG   SI   NO
Referente            Convenzione
Al fine di poter provvedere a una corretta quotazione risulta necessario allegare:

                 √ Copia della patente                         
                 √ Copia del libretto di circolazione      

√ Copia dell'ultima polizza pagata
√ Copia attestato di rischio

 

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